Điều trị ung thư vú nam chưa di căn cũng tuân theo các nguyên tắc chung như điều trị ung thư vú ở nữ giới. Bệnh giai đoạn khu trú thường được điều trị bằng phẫu thuật và tuỳ từng trường hợp có thể xem xét chỉ định điều trị bổ trợ.
Phẫu thuât cắt khối u.
Phương thức phẫu thuật truyền thống đối với bệnh khu trú là cắt vú triệt để có cải tiến. Một số ít bệnh nhân có tổn thương rộng ở cơ thành ngực hoặc có hạch Rotter có thể được cắt vú triệt để. Mặc dù phẫu thuật bảo tồn vú (cắt khối u sau đó chiếu xạ) là phù hợp đối với hầu hết bệnh nhân nữ có ung thư vú giai đoạn sớm, bệnh nhân nam thường không cần phải cân nhắc vì khối lượng mô vú ít và phần lớn các khối u thường nằm ở trung tâm.
Sinh thiêt hạch có nguy cơ di căn đầu tiên (hạch nhạy cảm)
Sinh thiết hạch nhạy cảm là một phương thức điều trị ít gây biến chứng thay thế cho vét hạch nách ở bệnh nhân nữ ung thư vú. Với những phẫu thuật viên có kinh nghiệm, sinh thiết các hạch này có thể dự báo chính xác tình trạng của các hạch vùng còn lại, giúp bệnh nhân tránh được phẫu thuật vét hạch nách. Phương pháp này đối với bệnh nhân nam cũng có giá trị như ở bệnh nhân nữ. Trong một nghiên cứu tiến hành trên 16 bệnh nhân nam ung thư vú khu trú, người ta thấy có từ 1 hạch nhạy cảm trở lên dương tính trong số 15 hạch khi dùng biện pháp nhuộm màu phối hợp bằng phóng xạ keo và phẩm xanh. 6 trong số 10 bệnh nhân có hạch nhạy cảm âm tính được vét hạch nách toàn bộ và tất cả đều có hạch âm tính.
Phẫu thuât cắt khối u.
Phương thức phẫu thuật truyền thống đối với bệnh khu trú là cắt vú triệt để có cải tiến. Một số ít bệnh nhân có tổn thương rộng ở cơ thành ngực hoặc có hạch Rotter có thể được cắt vú triệt để. Mặc dù phẫu thuật bảo tồn vú (cắt khối u sau đó chiếu xạ) là phù hợp đối với hầu hết bệnh nhân nữ có ung thư vú giai đoạn sớm, bệnh nhân nam thường không cần phải cân nhắc vì khối lượng mô vú ít và phần lớn các khối u thường nằm ở trung tâm.
Sinh thiêt hạch có nguy cơ di căn đầu tiên (hạch nhạy cảm)
Sinh thiết hạch nhạy cảm là một phương thức điều trị ít gây biến chứng thay thế cho vét hạch nách ở bệnh nhân nữ ung thư vú. Với những phẫu thuật viên có kinh nghiệm, sinh thiết các hạch này có thể dự báo chính xác tình trạng của các hạch vùng còn lại, giúp bệnh nhân tránh được phẫu thuật vét hạch nách. Phương pháp này đối với bệnh nhân nam cũng có giá trị như ở bệnh nhân nữ. Trong một nghiên cứu tiến hành trên 16 bệnh nhân nam ung thư vú khu trú, người ta thấy có từ 1 hạch nhạy cảm trở lên dương tính trong số 15 hạch khi dùng biện pháp nhuộm màu phối hợp bằng phóng xạ keo và phẩm xanh. 6 trong số 10 bệnh nhân có hạch nhạy cảm âm tính được vét hạch nách toàn bộ và tất cả đều có hạch âm tính.
Tiên lượng sau phẫu thuật
Cũng như bệnh nhân nữ ung thư vú, kích thước khối u, tổn thương hạch và số lượng hạch tổn thương là các yếu tố tiên lượng quan trọng nhất đối với bệnh nhân nam ung thư vú. Người ta đã thông báo tỷ lệ sống 10 năm của 335 bệnh nhân nam ung thư vú được ghi nhận trong 20 năm như sau:
- Hạch âm tính trên mô học - 84%
- Có 1 đến 3 hạch dương tính - 44%
- Từ 4 hạch trở lên dương tính trên mô học -14%
Vai trò của giai đoạn khối u đối với tỳ lệ sống 5 năm được công bố ở một nhóm 42 bệnh nhân nam ung thư vú thể xâm lấn:
- Giai đoạn I -100%
- Giai đoạn II - 83%
- Giai đoạn III - 60%
- Giai đoạn IV - 25%
Cũng như bệnh nhân nữ ung thư vú, kích thước khối u, tổn thương hạch và số lượng hạch tổn thương là các yếu tố tiên lượng quan trọng nhất đối với bệnh nhân nam ung thư vú. Người ta đã thông báo tỷ lệ sống 10 năm của 335 bệnh nhân nam ung thư vú được ghi nhận trong 20 năm như sau:
- Hạch âm tính trên mô học - 84%
- Có 1 đến 3 hạch dương tính - 44%
- Từ 4 hạch trở lên dương tính trên mô học -14%
Vai trò của giai đoạn khối u đối với tỳ lệ sống 5 năm được công bố ở một nhóm 42 bệnh nhân nam ung thư vú thể xâm lấn:
- Giai đoạn I -100%
- Giai đoạn II - 83%
- Giai đoạn III - 60%
- Giai đoạn IV - 25%
Trước kia, ung thư vú ở nam giới được coi là một bệnh ác tính thường phát hiện ở giai đoạn muộn và có tiên lượng xấu hơn rất nhiều so với nữ giới. Các số liệu gần đây hơn không hoàn toàn như vậy. Ví dụ, trong hai nghiên cứu người ta phát hiện thấy có 43 - 50% bệnh nhân có bệnh ở giai đoạn o hoặc 1 khi đến khám và 45 - 62% không có tổn thương hạch. Hơn nữa, các báo cáo gần đây về bệnh nhân ung thư vú cả nam và nữ tương đồng về giai đoạn bệnh và cấp độ khối u đều không thấy có sự khác biệt nào đáng kể về tiên lượng ở hai giới.
Sự tương đồng về giới một phần có thể là do sự cải thiện tỷ lệ sống 5 năm ở bệnh nhân nam ung thư vú đã được mô tả ở hầu hết các nghiên cứu. Trong số 217 bệnh nhân namung thư vú được điều trị tại 18 cơ sở ở Wisconsin từ 1953 đến 1995 người ta thấy rằngnhững bệnh nhân được chẩn đoán sau năm 1986 có xu hướng đến khám khi bệnh còn ở giai đoạn sớm hơn và hay được phẫu thuật triệt để có cải tiến rồi tiến hành điều trị toàn thân bổ trợ hơn. So với giai đoạn trước đó, sự khác biệt này trùng hợp với sự cải thiện tỷ lệ sống 5 năm.
Một nghiên cứu khác đánh giá 54 bệnh nhân được điều trị tại 3 bệnh viện khác nhau. Khi đến khám, một nửa số bệnh nhân có u ở giai đoạn To hoặc Ti, 62% không có tổn thương hạch và 57% bệnh nhân có bệnh ở giai đoạn IIA trở xuống theo AJCC. Bệnh nhân có bệnh giai đoạn từ 0 đến IIA, có tỷ lệ sống cao hơn cả sau 5 năm (100% so với 71%) và 10 năm (71% so với 20%) so với những bệnh nhân có bệnh ở giai đoạn muộn hơn. Các kết quả này còn tốt hơn so với kết quả của các nghiên cứu trước đó.
Một nghiên cứu trên 229 bệnh nhân nam ung thư vú đến khám ở Bệnh viện Công nương Margaret từ 1955 đến 1996 lại cho các kết quả khác. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ sống và tiên lượng có vẻ không khác nhau sau một thời gian mặc dù ngày càng có nhiều bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật chuẩn từ đâu rồi tiến hành điều trị hóa chất và hoóc-môn sau phẫu thuật.
Các chất chỉ điểm khối u
Ngoài giai đoạn, kích thước khối u và tình trạng di căn hạch, các yếu tố khác không có vai trò tiên lượng rõ ràng ở bệnh nhân nam bị ung thư vú; căn bệnh này hiếm gặp và có rất ít nghiên cứu đủ lớn hoặc tiến cứu để đánh giá một cách đây đủ một chất chỉ điểm bệnh học hoặc phân tử đặc hiệu.
Ngoài giai đoạn, kích thước khối u và tình trạng di căn hạch, các yếu tố khác không có vai trò tiên lượng rõ ràng ở bệnh nhân nam bị ung thư vú; căn bệnh này hiếm gặp và có rất ít nghiên cứu đủ lớn hoặc tiến cứu để đánh giá một cách đây đủ một chất chỉ điểm bệnh học hoặc phân tử đặc hiệu.
Những mối tương quan giữa tiên lượng bệnh và sự trình diện một số chất chỉ điểm phân tử như bội thể ADN, biệt hóa nhân, tình trạng MIB-1 dương tính và cathepsin D đã được đề xuất nhưng chưa được khẳng định.
Trái lại, sự trình diện c-erbB-2 và p 53 có vẻ có ảnh hưởng đến tiên lượng. Trong một nghiên cứu, 50 bệnh nhân nam bị ung thư biểu mô ống xâm lấn được phẫu thuật cắt vú; 35 bệnh nhân dùng thêm hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật. Sau trung bình 59 tháng theo dõi các kết quả thu được như sau:
- Bệnh nhân nam có u với c-erbB-2 dương tính có thời gian sống ngắn hơn so với bệnh nhân có u với c-erbB-2 âm tính (39 tháng so với 96 tháng).
- Bệnh nhân nam có u với p 53 dương tính có thời gian sống ngắn hơn so với bệnh nhân nam có p 53 âm tính (33 tháng so với 100 tháng).
- Tất cả 9 bệnh nhân có u không trình diện c-erbB-2 hoặc p 53 còn sống còn tất cả 14 bệnh nhân có u trình diện cả hai chất chi điểm này đều tử vong sau 58 tháng.
- Bệnh nhân nam có u với c-erbB-2 dương tính có thời gian sống ngắn hơn so với bệnh nhân có u với c-erbB-2 âm tính (39 tháng so với 96 tháng).
- Bệnh nhân nam có u với p 53 dương tính có thời gian sống ngắn hơn so với bệnh nhân nam có p 53 âm tính (33 tháng so với 100 tháng).
- Tất cả 9 bệnh nhân có u không trình diện c-erbB-2 hoặc p 53 còn sống còn tất cả 14 bệnh nhân có u trình diện cả hai chất chi điểm này đều tử vong sau 58 tháng.
Điều trị bổ trợ
Chưa có các nghiên cứu so sánh để hướng dẫn điều trị sau phẫu thuật cho bệnh nhân nam bị ung thư vú. Tần suất ung thư vú nam giới thấp làm cản trở sự xây dựng và hoàn thành đúng thời gian các thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả của liệu pháp bổ trợ. Tuy nhiên, cũng như ung thư vú ở nữ giới, cần xem xét chi định điều trị bổ trợ cho những bệnh nhân có bệnh còn khu trú là những người có nguy cơ tái phát cao sau phẫu thuật ban đầu.
Chưa có các nghiên cứu so sánh để hướng dẫn điều trị sau phẫu thuật cho bệnh nhân nam bị ung thư vú. Tần suất ung thư vú nam giới thấp làm cản trở sự xây dựng và hoàn thành đúng thời gian các thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả của liệu pháp bổ trợ. Tuy nhiên, cũng như ung thư vú ở nữ giới, cần xem xét chi định điều trị bổ trợ cho những bệnh nhân có bệnh còn khu trú là những người có nguy cơ tái phát cao sau phẫu thuật ban đầu.
Có nhiều chiến lược điều trị bổ trợ rất khác nhau dành cho bệnh nhân ung thư vú cả nam và nữ. Một nghiên cứu so sánh 4755 bệnh nhân nam với 624174 bệnh nhân nữ ung thư vútrong đó các bệnh nhân được chọn tương đồng về tuổi (chênh lệch trong khoảng 5 năm), dân tộc, mức thu nhập và giai đoạn bệnh lấy theo dữ liệu của Viện Ung thư Quốc gia Mỹ đã cho thấy rõ điều này. So với bệnh nhân nữ, số bệnh nhân nam được chiếu xạ sau phẫu thuật cắt tuyến vú nhiều hơn nhưng con số này lại ít hơn sau phẫu thuật cắt khối u (54% so với 68%). Bệnh nhân nam thường ít dùng hóa chất sau phẫu thuật hơn bệnh nhân nữ (27% so với 41%).
Liệu pháp điêu trị toàn thân bổ trợ
Các khuyến cáo về liệu pháp nội tiết và/hoặc hóa chất bổ trợ chủ yếu là dựa trên kết quả điều trị của bệnh nhân nữ bị ung thư vú giai đoạn sớm. Một số nghiên cứu không ngẫu nhiên với cỡ mẫu nhỏ cũng nhận thấy điều trị bổ trợ có thể cải thiện tỷ lệ sống cho bệnh nhân nam bị ung thư vú.
Các khuyến cáo về liệu pháp nội tiết và/hoặc hóa chất bổ trợ chủ yếu là dựa trên kết quả điều trị của bệnh nhân nữ bị ung thư vú giai đoạn sớm. Một số nghiên cứu không ngẫu nhiên với cỡ mẫu nhỏ cũng nhận thấy điều trị bổ trợ có thể cải thiện tỷ lệ sống cho bệnh nhân nam bị ung thư vú.
Tamoxifen
Tỷ lệ bệnh nhân nam ung thư vú có trình diện thụ thể hoóc-môn cao nên tỷ lệ đáp ứng với hoóc-môn cũng cao. Do đại đa số bệnh nhân nam ung thư vú có u với ER dương tính nên người ta thường khuyến cáo dùng tamoxifen bổ trợ trong 5 năm. Khi so sánh 39 bệnh nhân nam được điều trị bằng tamoxifen với nhóm chứng hồi cứu các tác giả nhận thấytamoxifen cải thiện được tỷ lệ sống thực 5 năm (61% so với 44%) và tỷ lệ sống không bị bệnh (56% so với 28%). Tamoxifen thường được các bệnh nhân nam dung nạp tốt.
Trong số 24 bệnh nhân nam dùng tamoxifen bổ trợ đã gặp các tác dụng phụ như sau:
- Giảm ham muốn tình dục - 29%
- Tăng cân - 25%
- Bốc hoả - 21%
- Thay đổi tâm tính - 21%
- Trầm cảm -17%
Tỷ lệ bệnh nhân nam ung thư vú có trình diện thụ thể hoóc-môn cao nên tỷ lệ đáp ứng với hoóc-môn cũng cao. Do đại đa số bệnh nhân nam ung thư vú có u với ER dương tính nên người ta thường khuyến cáo dùng tamoxifen bổ trợ trong 5 năm. Khi so sánh 39 bệnh nhân nam được điều trị bằng tamoxifen với nhóm chứng hồi cứu các tác giả nhận thấytamoxifen cải thiện được tỷ lệ sống thực 5 năm (61% so với 44%) và tỷ lệ sống không bị bệnh (56% so với 28%). Tamoxifen thường được các bệnh nhân nam dung nạp tốt.
Trong số 24 bệnh nhân nam dùng tamoxifen bổ trợ đã gặp các tác dụng phụ như sau:
- Giảm ham muốn tình dục - 29%
- Tăng cân - 25%
- Bốc hoả - 21%
- Thay đổi tâm tính - 21%
- Trầm cảm -17%
Bệnh nhân nam ung thư vú cũng có thể không dung nạp tamoxifen như bệnh nhân nữ. Trong số những nghiên cứu trên, 21% bệnh nhân nam phải ngừng dùng tamoxifen trong quá trình điều trị do tác dụng phụ; tỷ lệ này cao hơn so với tỷ lệ được công bố ở bệnh nhân nữ (4%-7%) dùng tamoxifen.
Hóa chất toàn thân
Hiện cũng chưa có đủ số liệu về tác dụng của hóa chất bổ trợ trong điều trị ung thư vúnam giới. Trong một nghiên cứu, 11 bệnh nhân có bệnh ở giai đoạn II hoặc III được điều trị bổ trợ bằng cyclophosphamid, methotrexat và 5 - fluorouracil (CMF) sau điều trị tại chỗ. So với các nhóm chứng không được điều trị trước đó, CMF bổ trợ có làm giảm nguy cơ tái phát và tăng tỉ lệ sống.
Hiện cũng chưa có đủ số liệu về tác dụng của hóa chất bổ trợ trong điều trị ung thư vúnam giới. Trong một nghiên cứu, 11 bệnh nhân có bệnh ở giai đoạn II hoặc III được điều trị bổ trợ bằng cyclophosphamid, methotrexat và 5 - fluorouracil (CMF) sau điều trị tại chỗ. So với các nhóm chứng không được điều trị trước đó, CMF bổ trợ có làm giảm nguy cơ tái phát và tăng tỉ lệ sống.
Trong một nghiên cứu khác, 21 bệnh nhân nam ung thư vú giai đoạn II có di căn hạch nách được điều trị bổ trợ theo phác đồ CMF. Chỉ có 17 trong số 24 bệnh nhân có thể hoàn thành toàn bộ 12 đợt điều trị theo phác đồ, nhưng các bệnh nhân này có tỷ lệ sống 5 năm khá cao (> 80%) và trung vị.
Hiện cũng chưa có đủ số liệu về tác dụng của hóa chất bổ trợ trong điều trị ung thư vúnam giới. Trong một nghiên cứu, 11 bệnh nhân có bệnh ở giai đoạn II hoặc III được điều trị bổ trợ bằng cyclophosphamid, methotrexat và 5 - fluorouracil (CMF) sau điều trị tại chỗ. So với các nhóm chứng không được điều trị trước đó, CMF bổ trợ có làm giảm nguy cơ tái phát và tăng tỷ lệ sống.
Trong một nghiên cứu khác, 21 bệnh nhân nam ung thư vú giai đoạn II có di căn hạch nách được điều trị bổ trợ theo phác đồ CMF. Chi có 17 trong số 24 bệnh nhân có thể hoàn thành toàn bộ 12 đợt điều trị theo phác đồ, nhưng các bệnh nhân này có tỷ lệ sống 5 năm khá cao (> 80%) và trung vị thời gian sống nói chung ở nhóm này là 98 tháng cho thấy điều trị là có tác dụng.
Người ta khuyến cáo điều trị tamoxifen bổ trợ kèm theo hoặc không kèm theo hóa chất cho những bệnh nhân nam có u trình diện các thụ thể hoóc-môn steroid. Hóa chất toàn thân đơn độc phù hợp với bệnh nhân nam bị u không mang thụ thể hoóc-môn. Cũng như bệnh nhân nữ dùng hóa chất bổ trợ, bệnh nhân nam có thể chọn phác đồ có anthracyclin, phối hợp hoặc không phối hợp với paclitaxel hoặc phác đồ CMF.
Chiếu xạ bổ trợ
Chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu đánh giá hiệu quả lâm sàng của chiếu xạ bổ trợ sau phẫu thuật cắt tuyến vú. Kết quả của một nghiên cứu hồi cứu nhỏ cho thấy chiếu xạ sau phẫu thuật cắt tuyến vú làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ ở bệnh nhân nam ung thư vúnhưng không cải thiện tỷ lệ sống chung. Có ít nhất hai thử nghiệm nhận thấy tỷ lệ sống của bệnh nhân nữ bị ung thư vú giai đoạn II được chiếu xạ sau phẫu thuật được cải thiện. Tác dụng của chiếu xạ đối với bệnh nhân nam chưa chắc chắn.
Chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu đánh giá hiệu quả lâm sàng của chiếu xạ bổ trợ sau phẫu thuật cắt tuyến vú. Kết quả của một nghiên cứu hồi cứu nhỏ cho thấy chiếu xạ sau phẫu thuật cắt tuyến vú làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ ở bệnh nhân nam ung thư vúnhưng không cải thiện tỷ lệ sống chung. Có ít nhất hai thử nghiệm nhận thấy tỷ lệ sống của bệnh nhân nữ bị ung thư vú giai đoạn II được chiếu xạ sau phẫu thuật được cải thiện. Tác dụng của chiếu xạ đối với bệnh nhân nam chưa chắc chắn.
Điều trị bệnh giai đoạn muộn
Bệnh nhân có bệnh giai đoạn muộn có thể lựa chọn hoặc hoóc-môn hoặc hóa chất toàn thân.
Bệnh nhân có bệnh giai đoạn muộn có thể lựa chọn hoặc hoóc-môn hoặc hóa chất toàn thân.
Liệu pháp hoóc-môn
Lần đầu tiên cát tinh hoàn hai bên để điều trị ung thư vú ở nam giới được công bố vào năm 1942; các nghiên cứu tiếp theo thông báo tỷ lệ đáp ứng của bệnh nhân sau cắt tinh hoàn để điều trị ban đầu ung thư di căn đạt khoảng 32 - 67%. Tuy nhiên, do nhiều bệnh nhân nam không muốn cắt tinh hoàn vì những lý do về tâm lý, tamoxifen đã trở thành liệu pháp hoóc- môn được lựa chọn để điều trị bệnh giai đoạn muộn.
Lần đầu tiên cát tinh hoàn hai bên để điều trị ung thư vú ở nam giới được công bố vào năm 1942; các nghiên cứu tiếp theo thông báo tỷ lệ đáp ứng của bệnh nhân sau cắt tinh hoàn để điều trị ban đầu ung thư di căn đạt khoảng 32 - 67%. Tuy nhiên, do nhiều bệnh nhân nam không muốn cắt tinh hoàn vì những lý do về tâm lý, tamoxifen đã trở thành liệu pháp hoóc- môn được lựa chọn để điều trị bệnh giai đoạn muộn.
Tamoxifen cho đáp ứng khách quan ở 81% bệnh nhân nam ung thư vú giai đoạn muộn có ER dương tính. Các liệu pháp nội tiết khác, trong đó có aminoglutethimid, estrogen,megestrol acetat, androgen, các hoóc-môn steroid giới tính và các chất tương tự hoóc-môn giải phóng hoóc-môn tạo hoàng thể cho đáp ứng ít nhất ở 40% bệnh nhân bị ung thư có ER dương tính; các tác dụng phụ có xu hướng nặng hơn so với khi dùng tamoxifen.
Có thể xem xét liệu pháp nội tiết thay thế ở bệnh nhân ung thư có ER dương tính và bệnh tiến triển sau khi dùng tamoxifen đồng thời không có tổn thương cơ quan nội tạng nguy hiểm đến tính mạng. Bệnh nhân có tổn thương nội tạng nguy hiểm cần được xem xét chỉđịnh hóa chất toàn thân. Các chất ức chế aromatase chọn lọc như anastrozol, exemestan và letrozol còn chưa được nghiên cứu trên bệnh nhân nam bị ung thư vú.
Hóa chất toàn thần
Cần xem xét chi định hóa chất cho những bệnh nhân ung thư có ER âm tính, có bệnh tiến triển nhanh hoặc có di căn nội tạng gây nguy hiểm đến tính mạng. Các nguyên tắc điêu trị cũng tương tự như các nguyên tắc điều trị cho bệnh nhân nữ ung thư vú giai đoạn muộn.
Cần xem xét chi định hóa chất cho những bệnh nhân ung thư có ER âm tính, có bệnh tiến triển nhanh hoặc có di căn nội tạng gây nguy hiểm đến tính mạng. Các nguyên tắc điêu trị cũng tương tự như các nguyên tắc điều trị cho bệnh nhân nữ ung thư vú giai đoạn muộn.
Nhiều báo cáo đơn lẻ miêu tả hoạt tính của các chế độ đơn hóa chất hoặc đa hóa chất trong điều trị ung thư vú nam. Mặc dù chưa có chế độ điều trị hóa chất tối ưu cho nam giới, người ta có thể áp dụng các hướng dẫn điều trị như đối với bệnh nhân nữ.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét