Tuy nhiên, theo ước tính thì có khoảng dưới 60% bệnh nhân
ung thư vú giai đoạn sớm
được điều trị bằng BCT. Một số bằng chứng cho thấy có thể b ác sĩ
khuyến khích bệnh nhân lựa chọn MRM hơn là BCT hoặc chính bệnh nhân
thích MRM hơn BCT. Ngoài ra, việc lựa chọn BCT còn chịu ảnh hưởng của
các yếu tố địa lý và kinh tế xã hội.
Mặc dù có tỉ lệ sống sót tương đương,
nhưng một số yếu tố cần được xem xét khi quyết đinh BCT hay MRM là lựa
chọn
điều trị ung thư vú tốt hơn cho tường bệnh nhân khu trú.
1. Bệnh sử và khám lâm sàng
Bệnh
sử và khám lâm sàng rất hữu ích trong việc xác định tình trạng sức khỏe
chung và các tình trạng bệnh lý khác của bệnh nhân. Một số yếu tố gây
ung thư vú nhất định có thể quyết định nên lựa chọn điều trị bằng BCT
hay MM thì tốt hơn. Chỉ riêng tuổi của bệnh nhân không đủ để xác định
lựa chọn BCT hay MRM là tốt hơn.
a. Kết quả chụp X-quang tuyến vú
Phim
chụp tuyến vú trước phẫu thuật có vai trò hết sức quan trong để xác
định kích thước, phạm vi và các đặc điểm khác của khối u là những yếu tố
có thể ảnh hưởng tới quyết định lựa chọn BCT hay MRM.
b. Xét nghiệm vi thể khối u
Xét
nghiệm vi thê bệnh phẩm khối u lấy qua sinh thiết hay khi phẫu thuật có
thể xác định các yếu tố giúp cho việc quyết định nên lựa chọn BCT hay
MRM. Chẳng hạn tình trạng còn sót tế bào ung thư ở mép cắt. Nếu còn sót
nhiều tế bào ung thư sau khi cắt bỏ, một lượng mô lớn thì có thể nên
chọn MRM.
2. Nhu cầu và nguyện vọng của người bệnh
Mỗi
bệnh nhân cần thảo luận với bác sĩ nếu có nguyện vọng bảo tồn tuyến vú.
Điều quan trọng là phải cân nhắc xem việc lựa chọn điều trị ung thư vú:
BCT hay MRM có ảnh hưởng đến hiệu quả chữa trị ung thư vú , sự tự tin,
hoạt động tình dục và chất lượng cuộc sống chung của người bệnh hay
không.
Trong việc cân nhắc về lợi ích và nguy cơ của phương pháp điều trị BCT và MRM cần chú ý đến các điểm chính sau:
- Thời gian sống sót lâu dài sau ung thư vú
- Nguy cơ và hậy quả của tái phát tại chỗ
- Điều chỉnh tâm lý với điều trị (bao gồm cả sự sợ hãi ung thư sẽ tái phát)
- Kết quả thẩm mỹ có thể có
- Điều chỉnh quan hệ tình dục
Đối với hầu hết bệnh nhân, khả năng
ung thư vú
khu trú còn sót là như nhau khi điều trị bằng BCT hoặc MRM; ngược lại,
MRM có thể có ảnh hưởng đáng kể tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Cảm nhận về
ung thư vú của bệnh nhân chọn BCT hay MRM đều căng thảng như
nhau. Tuy nhiên, bệnh nhân lựa chọn BCT dường như nhìn nhận hình ảnh cơ
thể của mình lạc quan hơn và ít có thay đổi ham muốn tình dục hơn so
với những người lựa chọn MRM.
3. Các yếu tố ủng hộ lựa chọn
Một số yếu tố lâm sàng ủng hộ rõ ràng nên chọn phương pháp điều trị MRM hơn là BCT do các lý do bệnh lý, chẳng hạn:
- Có từ hai khối u riêng biệt trở lên ở các vị trí khác nhau trên vú
- KHối u lan tỏa xâm lấn vào mô tuyến vú
- Đã xạ trị vào mô vú hoặc lồng ngực trước đó và do đó không nên tiếp tục xạ trị.
- Có thia ở ba tháng đầu hoặc ba tháng thứ hai và do đó không nên xạ trị.
- Còn sót nhiều tế bào ung thư trong phẫu thuật bảo tồn vú mặc dù đã cắt bỏ một lượng mô lớn.
Một số yếu tố lâm sàng ủng hộ phần nào
nên chọn điều trị ung thư vú MRM so với BCT do tình trạng bệnh lý của
từng cá thể, tuy nhiên có một số trường hợp ngoại lệ:
- Một số bệnh
tạo keo (tự miễn) có thể có những tác dụng phụ đáng kể khi xạ trị; phụ
nữ bị xơ cứng bì và lupus ban đỏ hệ thống hoạt động thường được khuyến
cáo lựa chọn MRM, còn bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có thể được xạ trị
an toàn và do đó có thể lựa chọn hoặc MRM hoặc BCT.
- Có một số u lân cận và có các lắng đọng canxi trong cùng khu vực có u vú.
-
Kích thước khối u lớn hơn; MRM thường được khuyến cáo cho bệnh nhân có
khối u lớn hơn 50mm và cho bệnh nhân có khối u tương đối lớn so với kích
thước của vú.
- Kích thước và hình dạng của vú; khó có thể xạ trị
đồng đều ở bệnh nhân có vú to hoặc sệ và những bệnh nhân này có thể được
khuyên chọn MRM.
Một số yếu tố gây ung thư vú không có vai trò quan trọng khi cân nhắc lựa chọn giữa BCT và MRM:
- Tế bào ung thư lan vào hạch nách
- Vị trí cụ thể của khối u trong vú; tuy nhiên, khi khôi u ở một số vị trí nhất định có thể làm giảm kết quả thẩm mỹ của BCT.
- Tiền sử gia đình về ung thư vú
- Nguy cơ di căn cao; tuy nhiên, nguy cơ di căn tăng đồi hỏi điều trị bổ trợ.
4. Xử trí hạch nách
Mặc
dù khám lâm sàng có thể phát hiện một số hạch to nhưng phẫu thuật là
biện pháp chính xác duy nhất để xác định xem ung thư vú đã lan vào hạch
nách hay chưa. Lấy toàn bộ hạch nách thường là công việc thường quy theo
truyền thống được tiến hành khi xử trí ung thư giai đoạn sớm cho những
bệnh nhân có được điều trị bằng MRM hay bằng BCT. Tuy nhiên, có nhiều
tranh cãi về chỉ định điều trị xâm lấn làm sạch vùng hạch. Rõ ràng,
thông tin có được khi vét hạch mang tính chất tiên lượng. Hơn nữa, việc
điều trị không đầy đủ các hạch nách dương tính sẽ làm tăng nguy cơ tái
phát tại chỗ. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng rõ ràng về việc điều trị xâm
lấn hạch nách có thể cải thiện tỷ lệ sống sót. Cho dù như thế nào
thì điều trị xâm lấn các hạch bạch huyết (phẫu thuật và/hoặc xạ trị)
chắc chắn sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng.
Phạm vi vét hạch nách được
xác định bằng số lượng và vị trí hạch được vét bỏ. Biến chứng quan trọng
nhất của vét hạch nách là phù cánh tay, mức độ phụ thuộc vào phạm vi
vét hạch. Nhằm xác định chính xác những bệnh nhân có tổn thương hạch và
hạn chế tối đa nguy có phù cánh tay, người ta đã hoàn thiện kỹ thuật
sinh thiết các hạch có nguy cơ di căn đầu tiên.
Sinh thiết hạch có nguy cơ di căn đầu tiên
Khái
niệm về hạch có nguy cơ di căn đầu tiên được đưa ra dựa trên giải
thuyết là khi tế bào ung thư tách ra khỏi khối u ở vú thì sẽ xâm lấn một
hoặc một vài hạch trước khi xâm lấn các hạch khác hoặc lan rộng hơn. Để
phát hiện ra hạch đầu tiên này, bác sĩ tiêm một chất chỉ thị màu hoặc một chất liệu phát xạ hoặc cả hai vào vùng bao quanh khối u, chúng sẽ
đi vào các kênh bạch huyết và sau đó đi vào hạch. Khi hạch đầu tiên được
xác định, người ta sẽ lấy nó ra để nguyên cứu dưới kính hiển vi. Nếu
hạch này âm tính, khả năng các hạch nách khác âm tính sẽ cao và những
bệnh nhân như vậy có thể không cần vét toàn bộ hạch nách. Ngược lại, nếu
hạch đầu tiên dương tính thì nguy cơ các hạch khác có tế bào ung thư vú
sẽ cao và thường phải vét toàn bộ hạch.
Vấn đề cơ bản của kỹ thuật sinh thiết
hạch có nguy cơ di căn đầu tiên là nguy cơ hạch bị "âm tính giả", tức
các hạch nách khác thực sự có tế bào ung thư mà hạch đầu tiên lại dự báo
là chúng âm tính. Khả năng âm tính giả của hạch đầu tiên liên quan đến
kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật khi thực hiện thủ thuật này. Ngay khi
phẫu thuật viên có kinh nghiệm, nguy cơ chẩn đoán sai vẫn là khoảng
5-10%.
Nhiều bác sĩ đã cố gắng khắc phục vấn đề
này bằng cách tiến hành một xét nghiệm hạch đặc biệt được gọi là nhuộm
hóa mô miễn dịch (IHC.) Đôi khi IHC dương tính ngay cả khi không thấy
hạch có tế bao ung thư vú dưới kính hiển vi quang học. Tuy nhiên, ý
nghĩa của kết quả này chưa được xác định rõ; hầu hết các chuyên gia
không khuyến cáo sử dụng thường quy kỹ thuật IHC đối với các hạch có
nguy cơ di căn đầu tiên.
