Ung thư gan nguyên phát là một trong những bệnh nghiêm trọng nhất từ 1,08% đến 50,6% của tất cả các khối u ác tính trong novoobrazo¬vany thế giới [5,8,10,17,18]. Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) trong cấu trúc của tất cả các khối u ác tính của gan là khoảng 85%. Khoảng 5-10% của các tài khoản gan ung thư ung thư cholangiocellular, và phần còn lại - trên một khối u hiếm: gemangiosarkomu, u nguyên bào gan và các khối u trung mô [1]. Trong hầu hết các nước trên thế giới nó đã được một gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do ung thư gan nguyên phát. Ở Nga hàng năm đăng ký hơn 7.000. Các trường hợp ung thư gan nguyên phát. HCC hơn 80% các trường hợp phát sinh đối với xơ gan. Nguyên nhân thường gặp nhất của xơ gan là viêm gan B và C [4]. Các yếu tố khác bao gồm kết tủa: aflatoxin, rượu, thuốc uống tránh thai. Tỷ lệ mắc bệnh ung thư tăng cholangiocellular trong vùng lưu lớp giun sán của sán.
Hiện nay, việc điều trị chính cho ung thư gan nguyên phát là điều trị ung thư gan phẫu thuật. Tuy nhiên, vấn đề nghiêm trọng về khả năng cắt bỏ rộng rãi của gan, cắt bỏ gan trong sự hiện diện của các quá trình bệnh lý đi kèm của cô, cũng như thực hiện mổ lại trong chẩn đoán metachronous gan khối u, tái phát và di căn trong phần còn lại của gan. Nếu không thể phẫu thuật do các bệnh đi kèm nặng hoặc lây lan của khối u thermoablation sử dụng tần số vô tuyến, phẫu thuật lạnh, hóa trị và chemoembolization động mạch.
Vật liệu và phương pháp
Các bộ phận phẫu thuật khối u của gan và tụy các RCRC. NN Blokhin thực hiện trong năm 1004 của phẫu thuật cắt gan, trong đó có 174 (17,3%) cho ung thư gan nguyên phát, trong số sau này trong 85,1% các trường hợp chẩn đoán HCC (148 bệnh nhân) và 26 bệnh nhân (14,9%) - Ung thư cholangiocellular. Trong số các bệnh nhân phẫu thuật là 106 người (60,9%), phụ nữ - 68 (39,1%). Độ tuổi của bệnh nhân dao động 13-74 năm (tuổi trung bình 49,7 năm). Liên quan đến viêm gan siêu vi chẩn đoán trong 43,5% các trường hợp, và mô học khẳng định bệnh xơ gan - ở 39,2% bệnh nhân. Sự phổ biến của khối u trong gan được thể hiện trong Bảng 1. Mặc dù tỷ lệ và khối u Solitary monolobarnyh trong gan, chúng tôi đã phải chịu phẫu thuật và bệnh nhân với nhiều tổn thương và chịu bilobarnymi để phẫu thuật triệt để trong một thể tích R0. Các trường hợp ngoại lệ là 27 bệnh nhân (15,5%), giao dịch đã được thực hiện cho sanation y tế với mục đích hoặc với các mối đe dọa vỡ của khối u. Phẫu thuật cắt gan mở rộng đã được thực hiện ở 120 bệnh nhân (69%) trong số họ hemihepatectomy mặt trong 48,8% các trường hợp, một trái - 27,3%, hemihepatectomy mở rộng - trong 23,9% số bệnh nhân. Cắt kinh tế đã được thực hiện trong 49 (28%) bệnh nhân. Trong nhóm có đồng thời mở rộng cắt bỏ gan xơ gan thực hiện trong 58,1% các trường hợp, giá rẻ 37,5%.
Để thực hiện cắt bỏ gan mở rộng, chúng tôi được hướng dẫn bởi những chỉ định sau:
• Sự vắng mặt của xơ gan hoặc xơ gan Child A.
• Giai đoạn đầu tiên hoặc thứ hai của chức năng hấp thụ áp bức, bài tiết của gan (chẩn đoán xác định bằng đồng vị phóng xạ 99Tc Brom MESIDA).
• Có đầy đủ kích thước của nhu mô gan còn lại (ít nhất là 30%, và xơ gan đồng thời - không ít hơn 50%).
• Không có khả năng để thực hiện phẫu thuật cắt gan kiệm.
Trong 5 bệnh nhân (3%) sử dụng các phương pháp địa phương tiêu huỷ (thermoablation hoặc phẫu thuật lạnh). Các phương pháp chúng tôi sử dụng ở bệnh nhân đơn độc, khối u gan bị cô lập lớn hơn 5 cm và xơ gan đồng thời phát âm (Child B).
Để thực hiện bằng phẫu thuật triệt để khi sự xâm nhập của khối u của các cấu trúc giải phẫu liền kề trong 5 trường hợp chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật cắt của các mạch máu lớn trong 2 - cắt bỏ tuyến thượng thận phải và trong một trường hợp - pancreatectomy xa và cắt thận.
Trong 19 bệnh nhân (10,9%) về sự tiến triển của khối u quá trình tái hoạt động, trong đó có khoảng 16 trường hợp HCC (84%), cholangiocellular - 3 (16%). Hoạt động lặp đi lặp lại của gan được thực hiện trên 13 bệnh nhân (68,4%) trong số họ cắt bỏ rộng rãi của 4 bệnh nhân (30,8%), giá rẻ trong 9 (69,2%). Trong các trường hợp khác (6 người) trong kết nối với các di căn hạch bạch huyết nút bóc tách thực hiện, trong 3 bệnh nhân ung thư tổn thương lan rộng đến tuyến tụy, trong đó có 2 trường hợp cần thiết một hoạt động trong lượng gastropankreatoduodenalnoy cắt bỏ, và 1 - pancreatectomy xa.
Phân tích thống kê
Phân tích thống kê các kết quả của nghiên cứu được thực hiện bằng cách sử dụng chương trình SPSS (SPSS Inc, Chicago, Illinois). So sánh các biến định tính và định lượng được thực hiện bằng cách sử dụng chi-square thử nghiệm và kiểm tra Wilcoxon, tương ứng. Sống nói chung được đánh giá theo phương pháp Kaplan-Meier. Sự khác biệt đáng kể giữa các đường cong sống sót được đánh giá bằng cách sử dụng các bài kiểm tra log-rank. Yếu tố tiên lượng được xác định bằng cách sử dụng mô hình Cox, sử dụng lựa chọn theo từng bước để xác định yếu tố dự báo độc lập của cái chết. Sự khác biệt giữa các đường cong sống sót được coi là đáng kể tại p <0,05.
Kết quả
Trong số tất cả các bệnh nhân bị biến chứng sau phẫu thuật được chẩn đoán trong 43,6% các trường hợp, nhân vật của họ được trình bày trong Bảng 2. Các biến chứng thường gặp nhất gặp phải trong cấu trúc của suy gan, viêm màng phổi phản ứng, viêm phổi và rò mật. Tỷ lệ tử vong sau mổ ở các nhóm phân tích là 6,9%, là nguyên nhân chính: thuốc suy gan chưa được sửa chữa, dẫn đến thất bại nhiều cơ quan, mất máu lớn, tiếp theo phát triển của đông máu nội mạch, biến chứng nhiễm trùng viêm phổ biến với kết quả của nhiễm trùng huyết (Bảng 3.).
Một số lượng ngày càng tăng của các biến chứng và tử vong sau khi cắt bỏ gan lớn (46,9 và 7,1% tương ứng) so với sau khi các hoạt động kinh tế (37 và 4,3%). Các giai đoạn hậu phẫu nặng hơn là sự hiện diện của những bệnh đồng thời gan. Biến chứng sau mổ và tử vong liên quan với viêm gan siêu vi là 55,6 và 11,1% tương ứng, và phần còn lại của nhóm - 38,7 và 4,8%. Với xơ gan đồng thời các chỉ số này lần lượt là 56,3 và 11,6%, và phần còn lại của nhóm là 33,3 và 4,8%.
Trong nhóm xơ gan đồng thời, chúng tôi phân tích tỷ lệ biến chứng sau mổ và tử vong phụ thuộc vào số lượng các hoạt động. Vì vậy, những biến chứng sau phẫu thuật cắt gan lớn và tiết kiệm được chẩn đoán ở 48 và 56,6%, tương ứng (p = 0,31), và gây chết ở tuổi 16 và 5,5% (p = 0,08).
Sau khi mổ lại là không có tử vong và biến chứng sau phẫu thuật đã được chẩn đoán ở 5 bệnh nhân (26,3%).
Hoạt động cấp tiến đã được thực hiện ở 147 bệnh nhân (85%). Đây là nhóm bệnh nhân này đã được xem xét trong việc phân tích các kết quả lâu dài của việc điều trị của bệnh nhân ung thư gan nguyên phát. Việc tích lũy 5 và 10 năm sống sót sau khi cắt bỏ triệt để thực hiện cho HCC là 58,8 ± 6,5 và 36,4 ± 7,5%, tương ứng, trong khi trung bình - 62 tháng. Bảng 4 cho thấy các kết quả lâu dài của việc điều trị HCC phụ thuộc vào một số yếu tố dự báo quan trọng. Trong phân tích đa biến cho thấy tác động tiêu cực đáng kể đến kết quả dài hạn của các yếu tố như trọng tâm nhiều và bilobarnye trong gan, cuộc xâm lược của các mạch máu lớn.
Ung thư Cholangiocellular có một khóa học tích cực hơn. Vì vậy, chúng tôi thấy chỉ có tỷ lệ sống 2 năm - 62,9 ± 16,7%, và trung bình là 27 tháng.
Thảo luận
Hiện nay cắt bỏ vẫn là phương pháp duy nhất trong việc điều trị ung thư gan nguyên phát [11,14,16], nhưng resectability trong ung thư gan thay đổi 6-67 [5,11,13]%.
Theo y văn, các chống chỉ định tuyệt đối để phẫu thuật cắt gan là quá trình khối u gene¬ralizatsiya trên cả hai nửa của gan và nhiều di căn trong các hạch bạch huyết và các cơ quan (phổi, xương) bày tỏ trong xơ gan, các trang web khối u tổn thương caval và cửa cổng gan, vena kém cava , nặng so¬stoyanie chung bệnh nhân [3,9,16]. Tuy nhiên, một số các chống chỉ định ở trên như nhiều, di căn bilobarnye trong gan, liên quan đến các tàu lớn và các cơ quan lân cận, chúng tôi tin rằng tương đối. Để làm bằng chứng, chúng tôi đã có một chữa trị ung thư gan phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân này và kết luận rằng, chịu phẫu thuật triệt để trong số R0 thích hợp của các biện pháp can thiệp trên gan, vì điều này cho phép bạn để đạt được thuyên giảm lâu dài của quá trình ung thư, mặc dù những yếu tố tiên lượng thuận lợi trong bệnh ung thư ( Bảng. 4).
Chúng tôi đồng ý với ý kiến rằng cắt bỏ gan trên bệnh ung thư thất bại của nó, có thể được tiến hành cắt bỏ gan lớn và rất lớn mà khối lượng nhỏ hơn của sự cắt bỏ là không khả thi mà không ảnh hưởng đến phẫu thuật triệt để và phần còn lại của các trạng thái chức năng của gan là có thể cung cấp các nhu cầu trao đổi chất của các bệnh nhân trong giai đoạn hậu phẫu [3,15]. Khối lượng chính của các hoạt động trên các tài liệu của chúng tôi rơi vào phẫu thuật cắt gan mở rộng (69%). Ngay cả với xơ gan đồng thời gan (Child A) đã cung cấp khối lượng cắt bỏ R0 trong hầu hết các trường hợp (58,1%), chúng tôi thực hiện phẫu thuật rộng rãi của gan.
Biến chứng hậu phẫu sau phẫu thuật cắt gan ung thư tiểu học, theo các tài liệu, dao động 35-52% [7,12,14,19]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các biến chứng sau mổ xảy ra ở 43,6% bệnh nhân (Table. 2). Biến chứng cụ thể được coi là chảy máu từ gốc của gan, viêm phúc mạc mật, rò đường mật, áp-xe subdiaphragmatic, các trang web hấp thụ và suy gan. Trong kết nối chặt chẽ với các tần số và mức độ nghiêm trọng của biến chứng sau phẫu thuật là tử vong sau phẫu thuật cắt gan. Tỷ lệ tử vong khoảng 3,5-21,8% [2,14,16,20]. Theo dữ liệu của chúng tôi, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật là 6,7%. Lý do chính là suy gan trên nền tảng của nguồn gốc của xơ gan (Table. 3). Có ấn cho cắt bỏ gan lớn và rất lớn tử vong posleoperatsi¬onnaya đạt 30-50% [2,16,20], chúng tôi ghi nhận sự gia tăng chỉ số này chỉ tăng lên 7,1%. Lớn ảnh hưởng đến kết quả trực tiếp của việc điều trị ung thư gan nguyên phát có bệnh viêm gan siêu vi và xơ gan [7,21]. Điều này là do thực tế rằng bệnh nhân có quá trình bệnh lý tiềm ẩn trong gan tồi tệ hơn, một chức năng sao lưu và có những bệnh multicentric [15]. Theo dữ liệu của chúng tôi, cũng ghi nhận sự gia tăng về số lượng các biến chứng sau mổ và tử vong liên quan với viêm gan siêu vi - 55,6 và 11,1%, tương ứng, trong bệnh xơ gan - đến 56,3 và 11,6%. Đánh giá so sánh các kết quả ngay lập tức điều trị của bệnh nhân ung thư gan nguyên phát trên nền xơ gan (Child A), trải qua phẫu thuật khối lượng khác nhau, cho thấy khả năng thực hiện hemihepatectomy, nhưng trong nhóm này nên đặc biệt cẩn thận để thực hiện việc lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật cắt gan.
Đối với mổ lại trong bệnh ung thư gan nguyên phát, được báo cáo trong y văn, tỷ lệ tử vong khoảng 2,3-8% [14,20]. Các tác giả khác [1] không có tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật cắt bỏ sau khi lặp đi lặp lại, và số lượng các biến chứng trong đó có hơn so với cùng kỳ trong các can thiệp chính. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các biến chứng sau mổ xảy ra ở 26% bệnh nhân mà không vượt quá số lượng sau khi hoạt động chính, tỷ lệ tử vong cũng đã được quan sát.
Các tiêu chí chính để có hiệu quả điều trị phẫu thuật của bệnh nhân ung thư gan là sự sống còn. Năm năm sống sót sau khi phẫu thuật cắt gan ở HCC, theo các tài liệu, dao động 25-55% [5,6]. Chúng tôi có một giám sát cẩn thận của bệnh nhân Tỉ lệ sống 5 năm là 58,8%. Nhiều yếu tố như tình trạng chung của bệnh nhân (kèm viêm gan, xơ gan), đặc điểm vĩ mô và vi mô của khối u (kích thước, số lượng nốt sần khối u, tỷ lệ ngoài gan, xâm lược mạch máu, khoảng cách từ dòng đến cắt bỏ khối u), là những yếu tố tiên lượng quan trọng [6, 20-22]. Theo dữ liệu của chúng tôi, phân tích đa biến cho thấy một tác động tiêu cực vào các yếu tố sống còn của bệnh nhân như khối u nhiều và bilobarnye trong gan, cuộc xâm lược của các mạch máu lớn (tab. 4). Tuy nhiên, theo số liệu của chúng tôi, những bệnh nhân có các yếu tố trên sống hơn 10 năm (tab. 4), vì vậy đây không phải là một chống chỉ định tuyệt đối để phẫu thuật.
Kết quả điều trị của cholangiocellular ung thư gan vẫn còn đáng thất vọng. Theo y văn, các lệ sống 5 năm trong khoảng từ 26% đến 35% [11]. Nhưng việc phân tích dữ liệu của chúng tôi cho thấy chỉ có một tỷ lệ sống 2 năm đạt 62,9%. Theo ý kiến của chúng tôi, những kết quả nghèo có liên quan trong nhiều trường hợp với bản chất hung hăng của khối u: chúng tôi có để hoạt động trên các bệnh nhân từ giai đoạn thứ tư của bệnh (Bảng 1)., Và các hoạt động đã giảm nhẹ.
Hiện nay, điều trị phẫu thuật bao gồm cả phẫu thuật cắt gan và cấy ghép gan theo chiều thẳng. Các chỉ định chính cho các khối u ghép theo chiều thẳng đơn độc, không quá 5 cm đường kính, hoặc ít hơn 3 tổn thương ở gan lên đến 3 cm, không có khối u lan rộng ngoài gan. Sống của bệnh nhân giữa các nhóm này có thể so sánh, việc sử dụng cấy ghép gan được giới hạn vì những khó khăn trong việc lựa chọn các nhà tài trợ và các chi phí cao [12].
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét